Los problemas de un mal diagnóstico del TDAH.

El TDAH es uno de los trastornos del desarrollo más prevalentes, además de esto es una condición diagnóstica persistente. Diversos estudios estiman que de 3 a 7% de los escolares (niños y adolescentes) cumplen con los criterios clínicos o presentan un patrón conductual que puede recibir este diagnóstico, en el caso de los adultos el porcentaje oscila entre 2 y 3%.

Estudios realizados en regiones de Hispanoamérica y en algunos grupos sociales postergados reportan cifras de prevalencia más altas (17% un estudio realizado en Colombia y hasta 20% en escuelas de hispanos y negros en EEUU). Ante la realidad del TDAH tenemos dos grandes problemas:

A. El sobrediagnóstico, es decir atribuir el diagnóstico de TDAH a personas que no lo tienen.

B. El infradiagnóstico o subdiagnóstico, implica dejar sin diagnóstico de TDAH a quien en realidad lo tiene.

Ambos casos tienen consecuencias sobre la persona, su familia y el entorno en el que se desenvuelven. Diagnosticar TDAH requiere de conocimiento, tiempo con el paciente y su familia, reunir información sobre diferentes contextos, definir un perfil de funcionamiento general, explorar comorbilidades y otros aspectos.

En este artículo nos vamos a referir al sobrediagnóstico y sus implicaciones. Es un documento que contiene algunos conceptos técnicos relacionados con el desarrollo.

¿Cuál es el origen de este problema del sobrediagnóstico?

Sobrediagnosticar TDAH tiene diferentes explicaciones, me referiré a las que considero como las principales o más frecuentes. Acá vale la pena hacer una aclaración necesaria: algunas veces un breve momento con el paciente nos permite sospechar el diagnóstico de TDAH, pero no es suficiente esa impresión inicial para formular un diagnóstico que demanda de atención precisa, apoyo multidisciplinar y que puede tener un impacto determinante en la vida de la persona.

El diagnóstico de TDAH demanda tiempo. La prisa o la brevedad en el tiempo disponible conducen a errar en el diagnósticos (sobre o subdiagnóstico), a dejar de lado aspectos relevantes del perfil de la persona, a no reunir la información suficiente para diseñar el mejor plan posible de intervención. El TDAH no es una condición benigna, por tal motivo requiere la atención de los profesionales involucrados en el diagnóstico y tratamiento.

Los criterios diagnósticos como causa del problema

Los criterios diagnósticos del TDAH no dan una gradación, solamente si está presente o no en el caso de DSM-5 y en el caso de CIE-11 deja espacio al criterio del profesional para el diagnóstico. Muchas veces se asigna el diagnóstico sin el cumplimiento de las características clínicas requeridas olvidando que se requiere que el patrón conductual observado provoque deterioro en el rendimiento académico y/o social.

Criterio clínico sin formación suficiente

El conocimiento sobre TDAH que tienen una buena parte de los profesionales involucrados en la atención a escolares con este diagnóstico (médicos, psicólogos, psicopedagogos y maestros) no es lo suficientemente profundo como se requiere en un asunto tan delicado e impactante en la vida de quienes presentan TDAH como de las personas a su alrededor, especialmente sus familiares.

Dificultad para definir los límites con el desarrollo típico

El desarrollo, en general, es un continuo en el cual los límites son poco precisos. En evaluación se definen rangos de "desarrollo normal" que incluyen normal-bajo, normal-medio y normal-alto. Hacia la parte baja de una curva de distribución normal de la población encontramos el desarrollo limítrofe y luego el desarrollo bajo en diversos grados. Hacia la parte alta de la curva el desarrollo superior y muy superior. Son términos que deben interpretarse en su contexto para comprender el significado de los mismos y su aplicabilidad al sujeto del cual proceden. Pero esta clasificación no siempre se dispone para cuestiones conductuales y aunque, de manera arbitraria, hemos considerado para los criterios del TDAH rangos leves, moderados y severos, es difícil lograr, incluso, entre dos opiniones un consenso pleno al respecto de la conducta de una misma persona aun siendo valorados en el mismo ambiente.

¿Qué criterios debemos tener en cuenta para definir que es desarrollo `típico` o normal y qué no lo es? ¿Cuándo un determinado patrón de comportamiento debe llamar nuestra atención?

Dar respuesta apropiada a esas preguntas requiere de mucha experiencia y criterio por parte del profesional, pero pueden basarse en responder a tres interrogantes que podemos considerar como "clásicas":

¿Es el patrón de conducta observado apropiado a la edad o lo esperado para su edad? ¿Es el patrón de conducta no apropiado persistente o es temporal? ¿Es el patrón de conducta observado disruptivo? ¿Deteriora el funcionamiento general de la persona en los diferentes ambientes en los que se desenvuelve? 

Acá hay que considerar que el ambiente es razonablemente exigente. La sobreexigencia puede provocar disfunción sin que exista un diagnóstico de fondo. No podemos medicar el pobre desempeño cuando las condiciones son adversas y las ayudas mínimas o inexistentes (esta es la situación de muchas instituciones educativas en la actualidad)

Investigación poco profunda

La evaluación diagnóstica de una persona con TDAH requiere tiempo. Comprende varias fases y ninguna puede resolverse de un momento a otro.

La historia clínica debe ser detallada

El diagnóstico del TDAH es clínico, de tal manera que la recolección de la historia y la observación constituyen las piedras angulares del diagnóstico. Las consultas con disponibilidad de poco tiempo o constantemente interrumpidas son el escenario para que ocurran errores diagnósticos en el caso del TDAH (también de otras condiciones). Luego de ello debemos realizar adecuada exploración física del paciente que incluya signos vitales, medidas antropométricas y exploración general, especialmente la sensorial (muchas son las sorpresas que nos llevamos con supuestos casos de TDAH que en realidad eran problemas de visión, hipoacusias, etc.). Explorar la motricidad (fina y gruesa), coordinación y equilibrio resulta necesario por cuando el frecuente acompañamiento de signos neurológicos blandos o de claras manifestaciones relacionadas con trastornos en el desarrollo de la motricidad y coordinación.

Las exploraciones complementarias vendrán después de haber realizado todo lo anterior y es importante indicar que no sirven para diagnosticar TDAH porque no hay marcador biológico para este diagnóstico, esto quiere decir que no hay ninguna prueba de laboratorio, neuroimagen o de otro tipo que nos diga si la persona tiene TDAH o no, al menos en este momento y, a mi criterio, no la habrá por cuando la diversidad de factores que condicionan la ocurrencia de TDAH en una persona.

Consecuencias del sobrediagnóstico

Las consecuencias del sobrediagnóstico son diversas:

Sobremedicación:

• - Uso de medicamentos para el TDAH en población que no lo necesita.
• - Uso de medicamentos para el TDAH en población que tiene otro diagnóstico.
• - Costo económico del uso de fármacos no necesarios.
• -Uso inadecuado de recursos.
• -Asignación de apoyos escolares bajo un diagnóstico o un perfil de funcionamiento general incorrecto.
• -Limitación de recursos para uso en otros casos debido a diagnósticos erróneos.
• -Estrés a las familias.
• -Retardo en el apoyo apropiado o requerido por atender las necesidades de una persona que ha recibido un diagnóstico que no le corresponde.